Rilevazione delle cause di morte

Da schedefontidati.istat.it.


Denominazione della fonte

Indagine su Decessi e Cause di Morte

L’Indagine è inserita nel Programma Statistico Nazionale (Ist-00095).

Obiettivi conoscitivi e quadro di riferimento

La statistica annuale sulle cause di morte rappresenta la principale fonte esaustiva delle informazioni epidemiologiche del Paese. La conoscenza di come avviene il decesso, l’evento completamente opposto al concetto di salute, è infatti, nonostante l'apparente contraddizione, un utile supporto per conoscere lo stato di salute di una popolazione.

L’indagine ha una copertura totale e il suo campo di osservazione è costituito dall’insieme di tutti i decessi che si verificano sul territorio nazionale in un anno di calendario; vengono rilevate informazioni demosociali e di carattere sanitario per tutti i decessi verificatisi in Italia (popolazione presente). L’unità di rilevazione, coincidente con l’unità di analisi, è il singolo individuo deceduto.

Le statistiche sulle cause di morte si basano su due pilastri: le informazioni mediche contenute nei certificati di morte e la successiva codifica delle cause di morte in base alla ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, X Revision) dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Per ciascun decesso viene così individuata la "causa iniziale di morte", ossia "la malattia o il traumatismo che ha avviato il concatenamento degli eventi morbosi che ha condotto direttamente alla morte, oppure l'insieme delle circostanze dell'accidente o della violenza che hanno provocato la lesione traumatica mortale" (definizione adottata dall'OMS), ed è a questa entità che fanno generalmente riferimento le statistiche di mortalità per causa. Le regole fissate dalla ICD-10 per la selezione della causa iniziale garantiscono la possibilità di effettuare confronti nello spazio e nel tempo. Strumento indispensabile per la corretta applicazioni di tali regole sono le "tavole di decisione Acme" (ed. 2009) correntemente utilizzate dall'Istat per la codifica, manuale e automatica, della causa iniziale di morte. Le tavole di decisione Acme, sviluppate e aggiornate inizialmente dall'NCHS (National Center for Health Statistics, USA), infatti, sono la trasposizione operativa delle regole per l'individuazione della causa iniziale più recenti versioni della Icd-10, e sono il risultato del lavoro di esperti di vari Paesi.

A partire dai decessi del 2003 l'Istat produce e diffonde anche i dati sulle "cause multiple di morte". A differenza delle statistiche tradizionali basate sullo studio della sola causa iniziale di morte, i dati sulle cause multiple consentono di fornire un quadro ben più complesso e completo del contesto patologico in cui il decesso è avvenuto, in quanto fanno riferimento al complesso delle cause certificate dal medico al momento del decesso. Tale opportunità di analisi è certamente di grande rilievo in un'epoca come quella attuale in cui il ruolo prevalente nella mortalità è giocato dalle malattie cronico-degenerative e l'età media alla morte è sempre più avanzata. In tali circostanze infatti il decesso spesso non è imputabile a una singola patologia bensì a una complessa interazione fra più cause e condizioni che considerate singolarmente potrebbero non essere letali.

Contenuti

L’Indagine sulle cause di morte viene effettuata correntemente dall’Istat attraverso l’utilizzo dei modelli Istat D.4 (scheda di morte oltre il primo anno di vita) e Istat D.4 bis (scheda di morte entro il primo anno di vita). Per i modelli utilizzati si può fare riferimento all'indirizzo http://siqual.istat.it/SIQual/visualizza.do?id=5000131.

Nel caso in cui il decesso sia avvenuto nel primo anno di vita, il modello è in parte diverso: per quel che riguarda la parte sanitaria i quesiti tengono conto delle specificità della età dei deceduti, mentre per quel che riguarda la parte demografica le informazioni richieste fanno soprattutto riferimento ai genitori.

La scheda di morte Istat è un documento sanitario ufficiale basato su uno standard internazionale raccomandato dall’OMS recepito dai singoli paesi con adattamenti nazionali in modo da garantire la comparabilità delle informazioni raccolte. Si sottolinea che nella scheda di morte Istat la sequenza della cause che hanno determinato il decesso deve essere riportata iniziando dalla causa che ha dato inizio alla sequenza ed è quindi invertita rispetto al modello proposto dall’Oms. Per una panoramica internazionale su questo argomento si veda Bruzzone, S., L. Frova, S. Pennazza, Death certificate and certification practices: an international comparison., Roma: Istat , 2004 (Essays, n. 14).)

In Italia la scheda di rilevazione è composta di due parti: la parte A “sanitaria” da compilarsi a cura del medico curante o necroscopo e la parte B "demosociale" da compilarsi a cura dell’ufficiale di stato civile. Tutti i modelli sono corredati, sul retro, sia di istruzioni per la corretta compilazione a cura del medico sia dell’elenco dei codici degli stati esteri da utilizzare eventualmente dall’ufficiale di stato civile per le località di nascita e di residenza e per il Paese di cittadinanza della persona deceduta.

Sulle schede di morte il medico che certifica il decesso deve indicare, oltre alle generalità del deceduto e al luogo del decesso, la sequenza morbosa che ha condotto alla morte e gli eventuali altri stati morbosi rilevanti. L'Istat ha prodotto e diffuso una brochure sulla certificazione (http://www.istat.it/it/archivio/4216) che fornisce ai medici utili informazioni per una corretta compilazione dei modelli.

Le informazioni di carattere demografico e sociale (Codice fiscale, Sesso, Atto di morte, Comune e Provincia ove è avvenuto il decesso, Data di morte, Data di nascita, Località di nascita, Età in anni compiuti, Stato civile - se coniugato o separato legalmente viene richiesto di specificare l’anno di nascita del coniuge superstite e l’anno di matrimonio -, Località di residenza, Grado di istruzione, Professione, Condizione professionale o non professionale, Posizione nella professione, Ramo di attività economica, Cittadinanza) vengono successivamente riportate dall'ufficiale di Stato civile del comune di decesso. I criteri e le disposizioni da seguire per l'esecuzione della rilevazione, le innovazioni rispetto all'anno precedente e la descrizione dei nuovi modelli sono contenute nella Circolare n. 1423104 del 21/12/2017 (http://demografiche.istat.it/fileadmin/DCIS/2018_Circolare_demografiche.pdf).

Output informativo

I dati sulle cause di morte forniscono informazioni sui profili di mortalità e costituiscono un'importante fonte di informazioni sulla salute pubblica.


Gli utilizzatori principali dei dati sulle cause di morte sono:

· Utenti istituzionali come Governo, Parlamento, Enti Locali e Commissione Europea e Organizzazione Mondiale della Sanità;

· Utenti statistici istituzionali, come Eurostat e Istituti nazionali di statistica di altri Paesi;

· Ricercatori di Enti pubblici, di aziende private e singoli ricercatori privati;

· Procure e Tribunali per supporto a indagini su eventuali responsabilità circa l'insorgenza di gravi patologie;

· Gli utenti finali - tra cui i media - interessati a statistiche sulla salute nell'Unione europea.

I dati sono utilizzati principalmente per prendere decisioni riguardanti le politiche pubbliche in materia di salute e per analizzarne gli effetti e per studiare la mortalità (trend, fattori di rischio, ecc). Un limite si presenta a volte quando il livello di dettaglio richiesto non può essere rilasciato per ragioni di riservatezza.


Per quanto riguarda la pertinenza del dato, pur non essendoci una sistematica rilevazione delle opinioni degli utenti, durante gli incontri per la stesura del Programma statistico nazionale (PSN) la Commissione degli utenti dell’informazione statistica (CUIS) esprime una generale soddisfazione.


I principali filoni di utilizzo dei dati di mortalità per causa sono:

1) Studi dell’andamento della mortalità per causa iniziale di morte

2) Analisi delle cause multiple di morte

3) Studi di linkage

4) Studi epidemiologici

5) Supporto a processi e inchieste


1) Studi dell’andamento della mortalità

I principali indicatori utilizzati sono:

- Numero assoluto dei decessi per sesso, età e cause specifiche

- Tassi di mortalità specifici per età

- Tassi standardizzati di mortalità (per aree geografiche e cause specifiche)

- Rapporti di mortalità tra i sessi

- SMR standardized mortality ratio

- Speranza di vita


2) Le cause multiple

L'importanza dell'utilizzo di informazioni più complesse rispetto a quella fornita dalla "causa iniziale di morte" è nota da tempo

 “Statistics showing combinations of causes come nearer the truth than do those based on the single cause principle
 because the majority of deaths actually result from a combination of causes”
 Theodore Janssen, 1940 

ma le difficoltà di produzione del dato, di memorizzazione, di elaborazione e di analisi ne hanno sempre limitato l'utilizzo.

Negli ultimi anni, grazie allo sviluppo tecnologico che ha permesso di velocizzare la fase di codifica delle patologie e aperto la strada all'analisi di grandi mole di dati, considerare tutte le patologie e condizioni indicate sulla scheda di morte sta permettendo di conoscere tutto il quadro morboso che accompagna il decesso, spesso complesso, e di scoprire il ruolo di alcune condizioni sottostimate altrimenti.

Principali indicatori:

- Standardized mortality rates

- Standardized Ratio of Multiple to Underlying cause (SRMU)


3) Studi di linkage (Integrazioni di fonti, sanitarie e non, con il dato di mortalità)

Hanno l'obiettivo di arricchire le basi dati disponibili con informazioni desunte da altre fonti al fine di:

- mettere in connessione le informazioni sullo stato di salute di un individuo desunte da fonti diverse (fonti sanitarie)

- studi longitudinali

- acquisire informazioni non presenti sulla scheda di morte (fonti non sanitarie)

- aggiornare i registri di patologia (tumori, aids, ormoni della crescita)


4) Studi epidemiologici

L'epidemiologia cerca di rispondere alla domanda "perché una malattia si sviluppa in alcune persone e non in altre?"

Lo fa attraverso lo studio della distribuzione degli stati connessi alla salute in popolazioni specifiche e l’applicazione di questi studi al controllo dei problemi sanitari

Diffusione

In linea con quanto previsto dalla normativa comunitaria, i dati vengono validati e diffusi entro 24 mesi dall’anno di riferimento.


ULTIMI DATI RILASCIATI:

a dicembre 2017 sono state prodotte le statistiche di mortalità relative ai decessi verificatisi nel 2015, disponibili nel Tema "Salute e sanità" di I.Stat (http://dati.istat.it/), il datawarehouse delle statistiche prodotte dall'Istat.


Su I.stat sono disponibili i dati a partire dal 2003, primo anno di utilizzo in Italia della ICD10.

DWH I.stat: (http://dati.istat.it/) >> Tema: Salute e sanità >> Sottotema: Cause di morte

La modalità di diffusione scelta permette download e utilizza un formato aperto (open) che può essere riutilizzato.


I dati degli anni precedenti al 2010 sono attualmente disponibili anche nei tradizionali formati di "Annuari" o di "Tavole di dati".


I dati annuali sono disponibili come valori assoluti, come tassi di mortalità grezzi e come tassi di mortalità standardizzati. L'uso dei tassi permette di confrontare i livelli di mortalità di popolazioni di dimensioni diverse e con diversa composizione per sesso ed età.


I dati, oltre a essere tutelati dal segreto statistico e sottoposti alla normativa in materia di protezione dei dati che ne permette il rilascio solo in modalità aggregata, sono di natura “sensibile”, in quanto contenenti notizie sulla salute degli individui, sono pertanto sottoposti alla normativa sulla privacy.


Per i ricercatori e gli studiosi, l'Istat mette a disposizione il Laboratorio ADELE (Analisi dei Dati ELEmentari). ADELE è un Research data centre (RDC), ovvero un luogo "sicuro" in cui effettuare di persona le proprie analisi statistiche sui microdati derivanti dalle indagini dell'Istituto, nel rispetto delle norme sulla riservatezza dei dati personali. Obiettivo del Laboratorio è quello di rispondere ad esigenze di ricerca scientifica che gli usuali strumenti di accesso all'informazione statistica (quali: datawarehouse I.Stat, pubblicazioni, tavole di dati, banche dati, file di microdati, elaborazioni personalizzate) non possono soddisfare. In particolare, il Laboratorio risponde a quelle esigenze di analisi che per loro natura e complessità devono necessariamente basarsi sui dati elementari e non possono essere demandate ad altri se non allo studioso che le richiede. Per informazioni dettagliate sul Laboratorio ADELE consultare la pagina http://www.istat.it/it/informazioni/per-i-ricercatori/laboratorio-adele


Il dato sui decessi e le cause di morte viene fornito a Eurostat e all’Oms


- Altre pubblicazioni o canali di diffusione:


Noi Italia: http://noi-italia.istat.it/ >> “Sanità e Salute”

Annuario statistico italiano 2017: http://www.istat.it/it/archivio/207188

Serie Storiche: http://seriestoriche.istat.it/ >> “Sanità e Salute” >> “Decessi e cause di morte”

Sistema di Indicatori Territoriali (SITIS): http://sitis.istat.it/sitis/html/

Processo e metodologie

L’indagine ha una copertura totale e il suo campo di osservazione è costituito dall’insieme di tutti i decessi che si verificano sul territorio nazionale in un anno di calendario (1 Gennaio – 31 Dicembre). L’unità di rilevazione è il singolo individuo deceduto. Il numero degli eventi che si verificano ogni anno in Italia è di circa 600 mila.

Ogni anno l’Istat invia le nuove edizioni dei modelli ai suoi Uffici regionali e ai Comuni. Le Asl, gli ospedali e i medici di famiglia sono tenuti a contattare i Comuni., i quali mettono a loro disposizione i nuovi modelli.

Secondo quanto previsto dal Regolamento di polizia mortuaria (Decreto del Presidente della Repubblica n. 285 del 10 settembre 1990) “ogni medico in caso di decesso di persona da lui assistita o quando sia chiamato a constatare un decesso ha l’obbligo di denunciare al sindaco la malattia che a suo giudizio ne sarebbe stata la causa (…) la denuncia della causa di morte (…) deve essere fatta entro 24 ore dall’accertamento del decesso su apposita scheda di morte stabilita dal Ministero della sanità, d’intesa con l’Istituto nazionale di statistica” . Sempre secondo il Regolamento di polizia mortuaria, i modelli devono essere redatti in duplice copia.

Dopo la compilazione della parte sanitaria da parte del medico, il modello viene inviato al Comune di evento perché sia completato dall’ufficiale di stato civile, che deve fornire le informazioni sociodemografiche. La trasmissione all’Ufficiale di Stato Civile è a cura dei congiunti (o da un loro delegato) o a cura dalla Direzione sanitaria se il decesso avviene in ospedale o in casa di cura.

Le due copie di cui è composto il modello, una volta completata la compilazione sia della parte A sia della parte B, vengono avviate a due percorsi differenti (come previsto dal regolamento di polizia mortuaria vigente): una copia viene inviata alla Asl del territorio in cui è avvenuto il decesso (qualora il deceduto fosse residente nel territorio di una Asl diversa da quella ove è avvenuto il decesso, quest’ultima deve inviare copia della una scheda di morte alla unità sanitaria locale di residenza) mentre l’altra copia passa per le Prefetture – Uffici territoriali del Governo e gli Uffici regionali dell’Istat, i quali sono tenuti ad effettuare un primo controllo quantitativo per pervenire, infine, all’Istat che si occupa di tutte le successive fasi di registrazione, codifica, revisione, correzione e diffusione dei dati.

Per la registrazione dei dati, tutti i modelli vengono inviati ad una ditta che provvede all’acquisizione di tutti i caratteri alfabetici (nel caso di quesiti relativi alle cause di morte) e numerici presenti sui modelli. La registrazione è di tipo controllato, in quanto prevede diversi controlli e verifiche in fase di digitazione:

• il dato alfanumerico registrato al momento del data entry viene confrontato con i termini presenti su un dizionario medico predisposto ad hoc;

• le informazioni demografiche vengono anch’esse verificate in tempo reale attraverso un elenco di codici non ammissibili, o incompatibili con altre informazioni già registrate.

La successiva fase di elaborazione dei dati prevede, per ciascun decesso, l’identificazione e la codifica, secondo le regole definite dall'OMS, della causa iniziale di morte. La codifica delle cause avviene attraverso sistemi di codifica automatica (basati sul software generalizzato ACTR, sviluppato da Statistics Canada, per la fase di riconoscimento del testo in italiano e sul software MMDS - in particolare dalle procedure MICAR e ACME -, sviluppato dall'NCHS degli USA, per la parte di codifica delle patologie e eper l'individuazione della causa iniziale di morte) integrati da fasi di correzione e codifica manuale degli scarti.

Tra le altre attività che seguono la registrazione dei modelli e che precedono la loro validazione e diffusione, si ricordano quelle di verifica della copertura sul territorio dell’indagine e l’eventuale recupero delle schede mancanti, quelle di controllo e correzione delle informazioni incoerenti.


Grande attenzione viene data agli aspetti relativi alla qualità dei dati. Tra gli aspetti di maggior rilievo si devono distinguere quelli relativi alla copertura della raccolta, alla qualità e completezza delle informazioni sanitarie (a cura del medico) e alla qualità e completezza delle informazioni demografiche e sociali sul deceduto (a cura dell’ufficiale di stato civile).


Come per tutte le indagini a carattere esaustivo, uno degli elementi più importanti della qualità dei dati è quello del controllo della copertura. Le tipologie di errore che si possono compiere a questo riguardo sono due. Il primo è quello di sovracopertura, ovvero l’inclusione di più modelli appartenenti alla stessa unità; il secondo errore che si può compiere (più grave in quanto più difficilmente individuabile sulla base dei controlli a posteriori) è quello di sottocopertura, ovvero la perdita di eventi relativi (decessi) alla popolazione oggetto di rilevazione.

Per la correzione del primo tipo di errore sono stati predisposti dei programmi ad hoc per l’identificazione ed esclusione dal file, delle schede pervenute e registrate più volte. Per il secondo tipo di errore, un metodo di controllo è quello di paragonare l’ammontare delle schede individuali pervenute con altre fonti informative. In particolare, è oramai procedura consolidata confrontare, per ciascun mese e per ciascun Comune, il numero di certificati individuali registrati con i dati riepilogativi desumibili dalla Rilevazione comunale mensile degli eventi demografici di stato civile (modello Istat D7/A). Il confronto tra le due fonti permette di individuare eventuali dati mancanti consentendone il recupero attraverso un contatto diretto con il Comune.

È bene sottolineare, comunque, che il campo di osservazione dell’indagine è rappresentato da tutti i decessi avvenuti in territorio italiano. Vi è pertanto una sottocopertura strutturale dei dati della mortalità per causa che non includono gli eventi relativi a individui residenti in Italia e deceduti all’estero. L’ammontare di questi decessi è invece disponibile nella Rilevazione mensile del movimento e calcolo della popolazione residente (modello Istat D7/B). In questo caso, però, il dato rilevato è aggregato ed è disponibile solo l’informazione sul sesso.

La qualità delle informazioni demografiche e sociali riportate nelle schede di morte dipende dalle informazioni effettivamente disponibili (presenti negli archivi amministrativi o fornite direttamente dai familiari del defunto) e dall’accuratezza della compilazione da parte dell’ufficiale di stato civile.


Per quanto riguarda le informazioni epidemiologiche, la qualità dei dati di mortalità per causa dipende essenzialmente da tre aspetti distinti:

1) la qualità della diagnosi;

2) la qualità della certificazione del decesso;

3) la qualità della codifica della causa di morte.


QUALITA' DELLA DIAGNOSI

Per qualità della diagnosi di morte si intende la corrispondenza tra il processo morboso “vero” e quello individuato dal medico certificatore. Il medico è tenuto a riportare sul certificato la “migliore opinione medica”. Tale opinione si costituisce sulla base delle conoscenze del medico, coadiuvate dalle informazioni derivanti dall’uso di strumenti diagnostici e da esami clinici di laboratorio. La capacità diagnostica si è molto accresciuta nel tempo grazie ai progressi della scienza medica e all’adozione di strumenti diagnostici nuovi o sempre più sensibili.

È certo, comunque, che molto deve ancora essere fatto per aumentare la sensibilità e la preparazione dei medici in questo settore e che molta parte della qualità dell’informazione statistica sulle cause di morte dipende e dipenderà dal ruolo che le facoltà di medicina e la stampa specializzata accorderanno al tema della certificazione e dell’importanza dei dati statistici derivanti da questa attività.


QUALITA' DELLA CERTIFICAZIONE

Un’altra dimensione rilevante è la qualità della certificazione. Alcuni medici ritengono che la denuncia di morte sia un atto meramente “burocratico” e sottovalutano l’importanza delle informazioni fornite. Di conseguenza, la qualità della certificazione e le informazioni riportate sul certificato di morte possono essere lacunose o scarsamente informative. Nel caso di morte naturale, ad esempio, il medico dovrebbe indicare il concatenamento di patologie che ha determinato il decesso, indicando al rigo 1 del quesito “Causa di morte” la causa che ha dato inizio a questo concatenamento. Non tutti i certificati sono tuttavia compilati correttamente. Gli errori più frequenti sono:

• presenza di informazioni irrilevanti ad (esempio “arresto cardiaco” che non rappresenta una patologia, ma un evento e non apporta, quindi, alcuna informazione rilevante per il processo);

• descrizione di sintomi;

• menzione di categorie mal definite (ad esempio senilità);

• trascrizione di una sequenza morbosa improbabile (la causa indicata al rigo 1 non può verosimilmente aver dato origine alle patologie riportate nelle righe successive);

• compresenza di più cause al rigo 1;

• la “vera” causa iniziale riportata al quesito "4. Parte II", in cui devono invece essere riporti eventuali altri stati morbosi rilevanti che possono aver contribuito al decesso.

L'importanza degli aspetti riguardanti la qualità della certificazione emerge anche dall'attenzione posta dagli organismi internazionali. L'OMS le dedica una parte stessa dei volumi della ICD, l'Eurostat, per citare un esempio rilevante, nel 2003 ha finanziato un progetto “Preparation of an Eu training package on certification of causes of death” avente per obiettivo la predisposizione di strumenti generalizzati per il miglioramento della qualità e della comparabilità della certificazione delle cause di morte in Europa. Il progetto, della durata 18 mesi, si è concluso nel luglio del 2004 con il rilascio di un manuale cartaceo (in inglese e in francese), di uno strumento di e-learning disponibile sul web ed una brochure sintetica per la consultazione immediata da parte dei medici.


QUALITA' DELLA CODIFICA

Un altro momento cruciale per la qualità delle statistiche sulle cause di morte è quello della codifica, che consiste in due attività principali: l’identificazione della causa iniziale di morte e la trasformazione delle diagnosi alfabetiche in codici elaborabili statisticamente.

Come illustrato in precedenza, il certificato di morte prevede diversi quesiti nei quali devono essere riportate tutte le malattie e/o le condizioni morbose che hanno avuto rilevanza nel processo che ha condotto al decesso. La fase di codifica consiste nella verifica (e/o sostituzione) dell’informazione fornita dal medico circa la “causa iniziale”, ovvero, la “malattia o traumatismo che, sulla base della definizione dell’Oms,18 ha dato inizio a quella catena d’eventi morbosi che porta direttamente a morte” e la sua traduzione in un codice.

Per la corretta identificazione della causa iniziale di morte è necessario tener conto di una serie di regole e condizioni, tra le quali le più importanti sono: le regole di codifica indicate dall’Oms, l’insieme dei codici considerati accettabili ai fini della codifica della causa iniziale, i concatenamenti “probabili” o “impossibili” tra due o più entità morbose. Il riferimento fondamentale del processo di identificazione e codifica della causa di morte è ovviamente la Classificazione internazionale dei traumatismi e delle cause la classificazione delle patologie (ICD), adottata da tutti i paesi che producono dati statistici sulla mortalità per causa (fino ai decessi del 2002 l’Istat ha selezionato e codificato la causa iniziale secondo le indicazioni e i codici contenuti nella nona revisione della Icd. A partire dai decessi del 2003 la revisione adottata è la decima).

È evidente che un ruolo fondamentale per la corretta codifica dell’informazione sulle cause di morte è giocato dalla procedura che porta al riconoscimento delle patologie segnalate, alla costruzione del processo e all’identificazione della causa iniziale e, infine, alla corretta attribuzione del codice della classificazione.

Negli anni recenti sono state introdotte numerose innovazioni per garantire il miglioramento di questo processo, tanto dal punto di vista della qualità dell’informazione statistica, quanto da quello della riduzione dei tempi di rilascio. Tradizionalmente, l’intera fase della codifica era affidata a un gruppo di codificatori che, sulla base delle regole dell’Oms e della loro esperienza, selezionavano la causa iniziale tra le diverse segnalate dal medico certificatore e attribuivano ad essa il relativo codice. Ovviamente questa procedura, essendo basata su processi decisionali individuali, era soggetta ad elevata variabilità tra codificatori.


Un altro importante elemento della qualità, che rende le informazioni più o meno utili, soprattutto per la predisposizione e la valutazione degli interventi di politica sanitaria, è la tempestività con cui esse sono rilasciate. Al momento, la distanza tra anno di decesso ed anno di rilascio dei dati definitivi è di 24 mesi, in linea con quanto previsto dalla normativa comunitaria.

Nonostante la forte automazione di gran parte dell’indagine, i tempi di rilascio dei dati sono ancora piuttosto lunghi: purtroppo essi sono difficilmente comprimibili a meno di modifiche sostanziali del flusso informativo, degli strumenti di rilevazione, dei processi di acquisizione dei dati e della legislazione che ne regolamenta le finalità e il flusso. L’indagine (esaustiva e di fonte amministrativa) risente, infatti, del lungo percorso che i modelli sono tenuti a seguire e dei tempi burocratici dei diversi organi locali coinvolti nel processo.


Tra i processi innovativi ai quali è stata sottoposta l’indagine, il più rilevante è senza dubbio l’automazione della codifica delle cause di morte che, oltre ad aver profondamente modificato la fase vera e propria della codifica, ha comportato la revisione e la ristrutturazione di molteplici fasi dell’indagine.

L’Italia è stata uno dei primi paesi in Europa (l’innovazione è stata introdotta a partire dai decessi del 1995) ad adottare il sistema di codifica automatica Micar-Acme che ha permesso di ridurre fortemente la componente soggettiva nel processo di codifica, migliorare la qualità del dato mediante la corretta e generalizzata applicazione delle regole internazionali e garantire, al tempo stesso, la riduzione dei tempi di lavorazione e di rilascio dei dati, anticipando di alcuni anni quelle che sono oggi divenute le indicazioni di Eurostat.

Storia

La produzione di statistiche di mortalità per cause prende avvio nell’anno 1881 e, fino al 1928 l’indagine è condotta dalla Direzione generale di statistica del Ministero dell’agricoltura e foreste. Con la legge 2238 del 1929 i compiti di “provvedere alla compilazione e pubblicazione delle statistiche generali e speciali”, nonché quelli di “effettuare direttamente (o attraverso amministrazioni statali) indagini statistiche di interesse per l’azione di governo” vengono affidati all’Istat. In particolare, con riferimento all’Indagine sulle cause di morte, competono ancora oggi all’Istituto le attività di coordinamento della rilevazione, di raccolta delle schede di morte, di controllo della qualità della certificazione, di codifica della causa di morte e di rilascio dei dati ufficiali di mortalità.


COPERTURA TERRITORIALE

Dal 1881 al 1886 è stata eseguita con riferimento ai soli comuni capoluogo di provincia (69), di circondario (137) o di distretto (78), i quali abbracciavano circa un quarto della popolazione del Regno d’Italia.

Nel 1887 l’indagine si estende a tutti i comuni del Regno e i dati della mortalità per causa disponibili per gli anni 1887-1923 si riferiscono, quindi, al Regno d’Italia (nei confini del 1871 e anteriori alla prima guerra mondiale). È bene segnalare che tra i decessi avvenuti dal 1915 al 1918 non sono compresi quelli avvenuti in zona di operazioni di guerra e in territorio straniero e, per gli anni 1917 e 1918, i civili morti nei territori delle province venete invase.

I dati relativi agli anni 1924-1942 si riferiscono al Regno d’Italia nei confini stabiliti dopo la Prima guerra mondiale, quando vengono annessi i territori di Gorizia, Fiume, Pola, Trieste, Zara, Trento (Venezia tridentina). Da questi ultimi, nel 1927, verranno staccati i comuni che andranno a costituire la nuova provincia di Bolzano.

Tra i decessi dal 1935 al 1939 non sono compresi i militari e i civili deceduti in guerra o per cause di guerra in Africa e in Spagna. Anche per il periodo successivo (1940-1945) sono esclusi tutti i decessi avvenuti in zone di operazioni belliche e in territorio straniero.

Dal 1943 al 1953, i dati di mortalità per l’Italia si riferiscono ai confini stabiliti con il Trattato di pace del 1947. Con l’anno 1954 i dati relativi alle cause di morte comprendono anche il territorio di Trieste.



LIMITI NELLE ANALISI DELLE SERIE STORICHE DOVUTI AI CAMBIAMENTI DELLA ICD

A causa delle modifiche nelle classificazioni nosologiche adottate nei vari periodi (le diverse Revisoni della ICD) i dati sulla mortalità per causa non sono perfettamente comparabili nel tempo (il problema si presenta, seppur in maniera minore anche quando ci si riferisce ai grandi gruppi di cause). Per gli anni a partire dai quali sono state adottate modifiche rilevanti per i gruppi di cause considerati, i dati sono riportati anche secondo le Revisioni precedenti. In particolare:

- per il 1951, anno di adozione della VI Rev., si riportano i dati anche secondo la V Rev.;

- la VII Rev., in vigore dal 1958, non ha apportato modifiche ai gruppi di cause considerati;

- per il 1968, anno di adozione della VIII Rev., si riportano i dati anche secondo la VII Rev.;

- per il 1979, anno di adozione della IX Rev. si riportano i dati secondo anche secondo la VIII Rev.;

Nel caso dell'adozione della X Rev., avvenuta con i dati del 2003, è stato invece prodotto un Bridge Coding (come raccomandato dall'Eurostat) con la IX Rev.. Il bridge coding:

- è realizzato essenzialmente attraverso la doppia codifica in IX e in X revisione di un campione di dati, il 78% del totale dei decessi, del 2003

- permette di studiare gli effetti del passaggio dalla Icd IX alla Icd X attraverso la produzione di conseguenti coefficienti di raccordo per causa (CR); è importante sottolineare che i coefficienti hanno valenza esclusivamente nazionale e che come strumenti di raccordo sono validi solo per l’anno considerato (o per gli anni immediatamente contigui)


ADOZIONE DEL MODELLO NELLA FORMA ATTUALE

Le schede di morte (i modelli Istat per la certificazione delle cause di morte) nella forma attualmente in uso sono entrate in vigore nel 2011 (negli anni seguenti sono state apportate solo alcune modifiche non sostanziali). La ristrutturazione delle schede, che ha riguardato essenzialmente la parte a cura del medico (riguardante quindi le informazioni sanitarie) si è resa necessaria per adeguare il modello italiano agli standard internazionali e per guidare meglio il medico certificatore nel riportare tutte e solo le informazioni rilevanti, anche in risposta al nuovo Regolamento (Ce) N.1338/2008 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 16 Dicembre 2008, relativo alle Statistiche comunitarie in materia di Sanità Pubblica e di Salute e Sicurezza sul luogo di Lavoro.

Per facilitare la certificazione da parte del medico sono state introdotte diverse novità nella parte A del modello. In particolare non viene più chiesto di distinguere tra causa naturale e causa violenta e sono stati unificati i quesiti per la descrizione della sequenza morbosa o lesioni o avvelenamenti che hanno condotto alla morte. Ai fini di una migliore qualità delle statistiche, in caso di morte da traumatismo o avvelenamento vengono chieste anche le seguenti informazioni: la circostanza che ha dato origine alle lesioni, la modalità in cui è avvenuto il trauma/avvelenamento, se si tratta di infortunio sul lavoro, la data e il luogo dell’accidente. Nel caso di incidente da trasporto, viene chiesto inoltre di indicare il mezzo, il tipo di incidente, l’oggetto e/o il veicolo coinvolti e il ruolo della vittima.

Con l'occasione della ristrutturazione dei modelli si è eliminata anche la differenza cromatica (azzurro per gli uomini e rosa per le donne) che caratterizzava i modelli per sesso del deceduto. Questa informazione deve essere ora specificata nella Parte A dei modelli dal medico e confermata (o eventualmente corretta) nella parte B dall’ufficiale di stato civile. Attualmente, quindi, esistono due modelli di schede di morte, i modelli D4 per i decessi oltre un anno di vita (http://www.istat.it/it/files/2011/01/Mod_D4.pdf?title=Decessi+e+cause+di+morte+-+30%2Fmag%2F2017+-+Mod_D4.pdf) e i modelli D4bis per i decessi entro il primo anno di vita (http://www.istat.it/it/files/2011/01/Mod_D4Bis.pdf?title=Decessi+e+cause+di+morte+-+30%2Fmag%2F2017+-+Modello+D.4bis.pdf).

Prospettive

Nei prossimi anni sarà necessaria una radicale innovazione del flusso di produzione, si andrà nella direzione di permettere la certificazione elettronica delle cause di morte da parte dei medici e di ottenere l’integrazione delle informazioni demografiche con i dati disponibili nella anagrafe nazionale (ANPR).

Come detto, la realizzazione dell’Indagine prevede che ogni anno l’Istat distribuisca sul territorio un cospicuo numero di modelli cartacei presso i Comuni, ai quali si rivolgono medici e ospedali per dotarsi di un numero di modelli ritenuti sufficienti a fronte dei casi di morte che si prevede si debba gestire. Nella fase di acquisizione, cioè dopo che le informazioni sanitarie sono state inserite, gli Uffici di stato civile dei Comuni devono valorizzare la parte del modello con i dati anagrafici, trasmettere comunicazione di ciò agli Uffici Anagrafici e spedire tutti i modelli cartacei alle ASL e all’ISTAT.

Non appare al momento immaginabile una trasmissione telematica dei modelli dai Comuni all’ISTAT, in quanto ciò comporterebbe un onere assolutamente non trascurabile di data entry da parte dei Comuni che, prima di trasmettere le informazioni all’ISTAT, sarebbero chiamati ad inputare le informazioni ricevute dal medico che ha valorizzato la parte sanitaria dei modelli D4 e D4bis.

Ulteriore aspetto di complessità è che la rilevazione in esame attiva di fatto flussi informativi estremamente importanti non solo dal punto di vista statistico ma anche da quello amministrativo, coinvolgendo in tale aspetto più amministrazioni dello Stato interessate ad acquisire le informazioni sui decessi.

In particolare, il flusso informativo relativo al decesso è importante, oltre che per le ASL e l’ISTAT, per i Comuni stessi e per l’INPS, nonché a cascata per altri enti che devono aggiornare le proprie liste anagrafiche (come ad esempio la Motorizzazione civile, l’Agenzia delle Entrate).

Questa particolare configurazione del processo suggerisce pertanto che la realizzazione di un sistema di acquisizione telematica da parte di un singolo attore chiamato in causa possa rappresentare un elemento di criticità e non organicità dell’intervento.


A rafforzare definitivamente questa prospettiva, il Decreto Legge 179/2012 "Ulteriori misure urgenti per la crescita del Paese" (convertito il Legge con modificazioni dalla Legge 221/2012) all’art. 2, “Anagrafe nazionale della popolazione residente”, comma 6, tra le altre cose esplicita chiaramente che

"...erogazione di altri servizi resi disponibili dall'ANPR, tra i quali il servizio di invio telematico delle attestazioni e delle dichiarazioni di nascita e dei certificati di cui all'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 3 novembre 2000, n. 396,compatibile con il sistema di trasmissione di cui al decreto del Ministro della salute in data 26 febbraio 2010, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010."

Con successivo punto si specifica inoltre che

"Per accelerare il processo di automazione amministrativa e migliorare i servizi per i cittadini, l'attestazione e la dichiarazione di nascita e il certificato di cui all'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 3 novembre 2000, n. 396, sono inviati da parte della struttura sanitaria e del medico necroscopo o altro delegato sanitario ai comuni esclusivamente in via telematica. Con decreto del Ministro dell'interno, di concerto con il Ministro per la pubblica amministrazione e la semplificazione, sentiti il Ministro dell'economia e delle finanze e il Ministro della salute ((e d'intesa con la Conferenza Stato-citta' ed autonomie locali, di cui all'articolo 8 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281,)) sono definite le modalita' tecniche per l'attuazione del presente comma."

I certificati di cui all’art. 74 del DPR 396/200 fanno riferimento all’evento del decesso, per l’autorizzazione all’inumazione; mentre il sistema di trasmissione di cui al Decreto del Ministero della Salute del febbraio 2010 fa riferimento al SAC, Sistema Autenticazione Centrale, applicativo con cui ogni medico accede al Sistema per comunicare le certificazioni di malattia. L’Anagrafe Nazionale della Popolazione Residente (ANPR) è istituita come “base di dati di interesse nazionale” presso il Ministero dell’Interno (art. 2 L. 221/2012, comma 1), prevedendo il subentro dell’ANPR centralizzata alle Anagrafi comunali, “ferme restando le attribuzioni del sindaco di cui all'articolo 54, comma 3, del testo unico delle leggi sull'ordinamento degli enti locali”.


Il successivo DPCM 194/2014 "Regolamento recante modalita' di attuazione e di funzionamento dell'Anagrafe nazionale della popolazione residente (ANPR) e di definizione del piano per il graduale subentro dell'ANPR alle anagrafi della popolazione residente" specifica, Allegato D, tra i "Servizi dell'ANPR":

"A. 4) Invio telematico delle attestazioni e delle dichiarazioni di nascita e dei certificati di cui all'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 3 novembre 2000, n. 396. L'ANPR rende disponibile il servizio di invio telematico delle attestazioni e delle dichiarazioni di nascita e dei certificati di cui all'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 3 novembre 2000, n. 396, che pervengono ai comuni con le modalita' tecniche di cui al decreto del Ministro dell'interno previsto dall'articolo 2, comma 3, del decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179, convertito, con modificazioni, dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221. Con il medesimo servizio di invio del certificato di morte di cui al citato articolo 74, e' altresi' inoltrata la denuncia della causa di morte di cui all'articolo 1 del decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n. 285."


Tale scenario offre quindi la grande opportunità a) di risolvere definitivamente il problema della certificazione elettronica delle cause di morte (modello ISTAT) attraverso il Sistema di identificazione già attivo presso l’INPS (il SAC) che garantisce l’identificazione sicura di ogni medico operante sul territorio italiano da un lato e, dall’altro, b) di razionalizzare definitivamente i flussi informativi, centralizzando il cuore del sistema presso l’ANPR, tra medici, Comuni (Stato civile e Anagrafi), INPS, ASL e ISTAT (nonché altre amministrazioni che saranno direttamente collegate all’ANPR come l’Agenzia delle entrate e la Motorizzazione civile).

Allo stato attuale, in conclusione, si ritiene che solamente uno sforzo sinergico da parte delle Amministrazioni chiamate in causa (Ministero dell’Interno, INPS, Comuni, ISTAT, Agenzia per l’Italia digitale) possa configurare, nel breve-medio periodo, una soluzione organica al problema del flusso dati relativo alle cause di morte, laddove soluzioni isolate e parziali messe in campo solamente da uno degli attori in gioco non produrrebbero altro che maggiore complessità dello scenario e, probabilmente, un ulteriore spreco di risorse.


Contemporaneamente, al fine di garantire la qualità delle statistiche di mortalità per causa, la confrontabilità a livello internazionale, nonché l’interoperabilità tra il nuovo sistema di certificazione e le attività di controllo, codifica ed elaborazione dei dati, saranno riviste interamente le procedure software in uso oggi all’Istat. Verrà adottato il software IRIS, realizzato da un gruppo di lavoro internazionale costituito da diversi Paesi Europei tra cui l’Italia, considerato oggi il ‘gold international standard’ tra i prodotti per la codifica delle cause di morte. IRIS permette una gestione più efficiente dei dati testuali, è già in uso in diversi Paesi e viene continuamente aggiornato alle più recenti revisioni dell’ICD. In ISTAT sono state avviate le attività per la realizzazione di un nuovo sistema in grado di interfacciarsi sia con l’innovativo processo di acquisizione dei dati sia con IRIS.


Nell’ambito dell’IRIS Core Group, inoltre, l’Italia ha di recente sviluppato un sistema di gestione e aggiornamento delle tavole di decisione ACME (rappresentano la versione informatica delle regole di codifica previste dalla ICD) che permette l’accesso simultaneo a diversi esperti internazionali e garantisce la tracciabilità delle operazioni effettuate. Nei prossimi anni l’Italia avrà un ruolo chiave in ambito internazionale come coordinatore delle attività di aggiornamento, a garanzia di una maggiore qualità e confrontabilità dei dati di mortalità per causa.


Tra le innovazioni di prodotto vi sarà un potenziamento della diffusione dei dati sulle cause multiple di morte, ovvero sull’insieme di quelle malattie e stati morbosi che nel loro insieme hanno contributo al decesso. Anche per quanto riguarda la diffusione delle statistiche sulle cause iniziali di morte è in corso una nuova definizione dell’offerta conoscitiva che viene rilasciata all’utenza attraverso il datawarehouse “I.Stat”.

Classificazioni

ICD (International Classification of Disease):

l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) fornisce, attraverso la classificazione, un sistema di riferimento per la traduzione delle diagnosi delle malattie in codici alfanumerici e un impianto di regole standardizzate per l’individuazione della causa iniziale di morte. La versione attualmente utilizzata è la decima revisione (Icd-10).

Riferimenti normativi

Piano Statistico Nazionale (scheda Ist-00095).

Regolamento di Polizia Mortuaria DPR n. 285 del 1990.

Regolamento (CE) N. 1338/2008 del Parlamento Europeo e del Consiglio (del 16 dicembre 2008) relativo alle statistiche comunitarie in materia di sanità pubblica e di salute e sicurezza sul luogo di lavoro.

Regolamento (CE) N. 328/2011 del Parlamento Europeo e del Consiglio (del 5 aprile 2011) che attua il Regolamento precedente per quanto riguarda le statistiche sulle cause di morte (il primo anno di riferimento dei dati è il 2011).

Link

Data base HEALTH FOR ALL ITALIA

http://www.istat.it/it/archivio/14562

4.000 indicatori (tra valori assoluti e tassi standardizzati


Elaborazioni su microdati

http://www.istat.it/it/informazioni/per-i-ricercatori/laboratorio-adele


Tavole italiane di mortalità Anni 1974-2010

http://demo.istat.it/

(Sopravviventi, Decessi, Probabilità di morte, Anni vissuti, Probabilità prospettive di sopravvivenza, Speranza di vita - fino al dettaglio provinciale)


I dati di mortalità diffusi sul sito dell’ISS

(Fonte dei dati: Indagine sui decessi e sulle cause di morte, ISTAT)

DB con interrogazione interattiva

-Dettaglio territoriale: Regione di residenza

-Genere

-Gruppi di cause (56)

-Indicatori utilizzati: Decessi, Popolazione e Tasso grezzo, Tasso standardizzato ed errore standard

http://www.iss.it/site/mortalita/Scripts/SelCause.asp

Metadati: http://www.iss.it/site/mortalita/


Banche dati internazionali

Gli indicatori si basano su dati provenienti da raccolte nazionali (campionarie o totali)

Tutti i DB sono costituiti da un sistema di metadati e possono essere suddivisi in due tipologie principali:

- Focus specifico su mortalità

  World Health Organization - WHO http://www.who.int/healthinfo/statistics/mortality/en/index.html
  Human mortality Data Base http://www.mortality.org/
  The Human Life-Tables Data base http://www.lifetable.de/

- Sistemi informativi organizzati complessi (inclusi indicatori su salute e mortalità)

  DB Eurostat http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/statistics/search_database
  European Community Health indicators (ECHI) http://www.echim.org/
  European Health for ALL Data Base (WHO Europe) http://www.euro.who.int/en/what-we-do/data-and-evidence/databases/european-health-for-all-database-hfa-db2
  DB OCSE/OECD (Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico)  http://www.oecd.org/health/healthpoliciesanddata/oecdhealthdata2012.htm

Riferimenti bibliografici

Per saperne di più:

Istat. "La nuova indagine sulle cause di morte. La codifica automatica, il bridge coding e altri elementi innovativi", Metodi e Norme, n. 8/2001

Istat. "La codifica automatica delle cause di morte in Italia: aspetti metodologici e implementazione della Icd-10", Metodi e Norme, 2003 (http://www.istat.it/dati/catalogo/20050118_00/ )

Istat. "Istruzioni integrative per l’applicazione dell’Icd-10 nella codifica delle cause di morte", Metodi e Norme n.35, 2007 (http://www.istat.it/dati/catalogo/20080108_00/)

Istat. "Indagine sulle cause di morte: nuova procedura automatica per il controllo e la correzione delle variabili demo-sociali", Documenti Istat, n.6/2007 http://www3.istat.it/dati/pubbsci/documenti/Documenti/doc_2007/2007_6.pdf

Istat. "Analisi del bridge coding Icd-9 - Icd-10 per le statistiche di mortalità per causa in Italia", Metodi e Norme, 2011 (http://www3.istat.it/dati/catalogo/20111020_01/Metenorme_11_50_%20Analisi_del_bridge_coding_Icd-9_Icd-10.pdf)

Istat. "L'Indagine sulle cause di morte - Nuovo piano di controllo e correzione dei dati di mortalità per causa e fasi procedurali", http://www.istat.it/it/files/2013/03/Lindagine-sulle-cause-di-morte.pdf


Per una panoramica generale dell’uso dei dati di mortalità, raccolti nell’ambito dell’Indagine sulle cause di morte, si consigliano le seguenti letture:

Istat, Iss. Nuove evidenze dell’evoluzione della mortalità per tumori in Italia. Anni 1970-1999. Roma: Istat, 2005 (Indicatori statistici, n. 5);

Istat-Iss. La mortalità in Italia nel periodo 1970-1992: evoluzione e geografia (s.d). Roma: Istat, 1999. (fuori collana);

Osservatorio nazionale sulla salute nelle regioni italiane. Rapporto Osservasalute: Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane. Milano: Vita e Pensiero, 2004


I.Stat: il datawarehouse delle statistiche prodotte dall’Istat (http://dati.istat.it/ >> “Salute e sanità” >> “Cause di morte”).


Scheda redatta da:

Stefano Marchetti