Salute riproduttiva delle donne

Da schedefontidati.istat.it.


I dati statistici sulla salute riproduttiva delle donne fanno riferimento ai possibili esiti di un concepimento: un esito positivo conduce al nato vivo, mentre gli esiti negativi sono distinti in aborto spontaneo, interruzione volontaria di gravidanza e nato morto.

Per quanto riguarda gli aborti spontanei e le interruzioni volontarie di gravidanza l’Istat effettua due distinte rilevazioni mentre i dati sui nati morti vengono rilevati tramite il Certificato di Assistenza al Parto (Cedap) dal Ministero della Salute [1]. Di seguito si riportano le caratteristiche principali delle due indagini sulle interruzioni di gravidanza (spontanee o volontarie), mentre si rinvia alla scheda "Rilevazione degli iscritti in Anagrafe per nascita" per i nati vivi.


Indagine sulle Interruzioni volontarie della gravidanza

Obiettivi conoscitivi e quadro di riferimento

L’indagine risponde agli obiettivi politici nazionali citati nella legge 194/78 [2] Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza: art. 1 “Lo Stato, le regioni e gli enti locali, nell'ambito delle proprie funzioni e competenze, promuovono e sviluppano i servizi socio-sanitari, nonché altre iniziative necessarie per evitare che l’aborto sia usato ai fini della limitazione delle nascite”; art. 16 “[…] il Ministro della sanità presenta al Parlamento una relazione [3] sull'attuazione della legge stessa e sui suoi effetti, anche in riferimento al problema della prevenzione.”

L’indagine rileva tutti i casi di interruzioni volontarie della gravidanza (IVG) avvenuti in Italia nelle strutture preposte. Si definisce IVG l’intervento operativo da parte di uno specialista che va rimuove il prodotto del concepimento e dei suoi annessi, interrompendo il periodo di gravidanza.

L’indagine consente di adempiere alle richieste internazionali dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e di EUROSTAT.

Attraverso l’analisi di indicatori la rilevazione consente di studiare l’evoluzione delle tendenze in atto distinte per le principali caratteristiche socio-demografiche delle donne, evidenziando così eventuali sottopopolazioni a rischio alle quali indirizzare attività di prevenzione più efficaci.

Inoltre la rilevazione delle metodiche utilizzate consente di adempiere al fabbisogno informativo esplicitato nell’art. 15 “[…] sull'uso delle tecniche più moderne, più rispettose dell'integrità fisica e psichica della donna e meno rischiose per l'interruzione della gravidanza”.

L’indagine è inserita nel Programma Statistico Nazionale [4] quindi fa parte del patrimonio informativo della statistica ufficiale.

Contenuti

La rilevazione è effettuata tramite un modello individuale e anonimo (cioè privo di elementi identificativi diretti, es. nominativo, codice fiscale,...) che deve essere compilato dal medico che procede all’interruzione della gravidanza [5]. I contenuti vengono concordati con il Ministero della Salute, l’Istituto Superiore di Sanità e le Regioni. Si cerca in questo modo di rispondere alle esigenze informative della legge 194/78 con il minor carico possibile sui rispondenti.

Il modello contiene due sezioni informative: una relativa alle caratteristiche socio-demografiche della donna e una riferita alle caratteristiche dell’intervento. Le prime comprendono la data di nascita; il comune di nascita e il comune di residenza; la cittadinanza; lo stato civile; il titolo di studio (il più elevato conseguito); la condizione professionale/non professionale; la posizione nella professione; il ramo di attività economica; gli eventi riproduttivi precedenti (numero di nati vivi, di nati morti, di aborti spontanei, di interruzioni volontarie della gravidanza); l’età gestazionale e il numero di settimane di amenorrea; la presenza di malformazioni fetali. Le notizie sull’intervento comprendono la data dell’IVG e la data della certificazione; il rilascio dell’autorizzazione, l’urgenza, l’assenso per la minore, il luogo e il tipo di intervento; la terapia antalgica; il regime di ricovero; la durata della degenza o il numero degli accessi in day hospital; le complicazioni.

Secondo la legge l’IVG deve avvenire sotto precisa volontà della donna ed entro i primi 90 giorni dal concepimento nel caso in cui la prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternità comporterebbe serio pericolo per la salute fisica o psichica della donna. L’IVG può avvenire inoltre, per motivi di ordine terapeutico, dopo i primi 90 giorni quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna o in presenza di rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna.

Output informativo

L’indagine fornisce alcuni indicatori utili per monitorare l’andamento del fenomeno nel tempo secondo alcune caratteristiche della donna (età e stato civile). Tra questi l’indicatore più importante è il tasso di abortività volontaria calcolato su 1000 donne in età feconda (15-49 anni).

Il calcolo anche del tasso standardizzato consente di effettuare dei confronti spazio-temporali al netto delle differenti strutture per età.

Diffusione

Vengono diffuse tavole contenenti gli indicatori e le distribuzioni territoriali di tutte le variabili incluse nel modello di rilevazione.

I dati vengono diffusi annualmente e in forma definitiva. Il canale principale di diffusione è il datawarehouse delle statistiche prodotte dall’Istat [6] all’interno della sezione “Salute e Sanità” e della sottosezione “Salute riproduttiva della donna”. Tale modalità di diffusione consente di produrre tabelle personalizzate a partire da un ampio set di tavole predefinite.

Ogni anno i principali risultati vengono pubblicati anche su volumi istituzionali dell'Istat (Annuario statistico italiano, Italia in cifre).

Gli indicatori sono riportati anche nel sistema informativo Health for All – Italia (cfr. Pagina corrispondente) [7] contenente dati e metadati su molteplici aspetti legati alla salute e alla sanità.

I dati elementari rilevati nel corso dell'indagine sono resi disponibili per gli utenti che ne facciano richiesta. In ogni caso, i dati sono rilasciati in forma anonima.

Come previsto dalla normativa, ogni anno il Ministro della Salute presenta al Parlamento una relazione sull'attuazione della legge. Tale relazione viene pubblicata sul sito del Ministero.

Processo e metodologie

Periodicità

La rilevazione è annuale.

Natura e caratteristiche del processo produttivo

Le Regioni/Province Autonome sono organi intermedi di rilevazione, pertanto l’Istat non ha contatti diretti con gli istituti di cura. Alla fine di ogni anno alle Regioni/P.A. viene inviato il materiale necessario per condurre l’indagine nel corso dell’anno successivo [8]. Tale materiale è costituito da:

- Modello di rilevazione;

- Circolare con le istruzioni per la compilazione del modello e per la conduzione dell’indagine;

- Informativa per la donna (poiché la normativa in materia statistica - d.lgs. n. 322/1989, art. 7, comma 2 - stabilisce che non può essere imposto l’obbligo di risposta su dati sensibili, quali quelli relativi allo stato di salute, viene fornita una informativa da sottoporre alla donna al momento del ricovero). Questa informativa deve mettere l’assistita in condizione di esprimere l’eventuale volontà contraria all’uso statistico dei suoi dati. In questa eventualità, i dati possono essere utilizzati dall’Istat solo in forma anonima, senza che sia possibile risalire all’identità dell’interessata, nemmeno in modo indiretto. Questo vuol dire che, anche se il modello di rilevazione non contiene il nominativo o il codice fiscale della donna, questa potrebbe essere identificata da un insieme di informazioni quali la data di nascita, il comune di residenza, la cittadinanza,ecc... Nel caso quindi in cui la donna si opponga all'uso statistico dei suoi dati, l'Istat riceve comunque l'informazione sull'evento, ma con l'oscuramento delle variabili che potebbero condurre in modo indiretto alla sua identificazione.

Le Regioni/P.A. hanno piena autonomia nell’organizzare la rilevazione sul territorio, l’importante è che all’Istat venga garantito l’invio del file annuale da parte della Regione/P.A. secondo tempi e modalità stabiliti nella circolare.

Unità di rilevazione e unità di analisi

L’unità di analisi principale è costituita dall’evento di interruzione volontaria di gravidanza.

L’unita di rilevazione è l’istituto di cura dove viene effettuato l’intervento. La lista anagrafica degli istituti di cura pubblici e privati autorizzati viene fornita da ogni Regione/P.A. Tale lista subisce continue variazioni a seguito di apertura/chiusura di istituti o di reparti di Ostetricia e ginecologia.

Disegno campionario

L’indagine è esaustiva pertanto vengono rilevati tutti i casi di IVG effettuati in Italia: la numerosità indicativa degli aborti volontari è di circa 130.000 casi annui.

Tecnica di indagine e organizzazione della rilevazione

I dati vengono rilevati tramite un modello cartaceo che viene compilato all’interno della struttura ospedaliera dove la donna è stata ricoverata. Secondo la legge il modello deve essere compilato dal medico che procede all’interruzione stessa. Le informazioni possono essere richieste direttamente alla donna e/o desunte dalla cartella clinica.

Nel corso degli anni il modello di rilevazione è stato modificato e arricchito di variabili per far fronte alle crescenti esigenze informative. La valutazione dell’impatto di eventuali modifiche e aggiunte viene effettuata in collaborazione con le Regioni/P.A. che conoscono il carico statistico e le difficoltà di reperimento delle informazioni da parte degli istituti di cura.

L’Istituto Superiore di Sanità ha predisposto un software per la registrazione controllata dei dati che viene inviato a tutte le Regioni/P.A. e all’Istat. Esso consente la registrazione dei modelli facilitata da una maschera a video che riproduce perfettamente il modulo cartaceo; permette di individuare e di correggere eventuali errori commessi durante la registrazione; permette di verificare in qualunque momento la correttezza dei dati di un qualsiasi archivio registrato in precedenza; consente l’esportazione dei dati secondo il tracciato record richiesto dall’Istat.

Processo di controllo e correzione dei dati e metodi di stima

A seguito dell’acquisizione dei dati inviati dalle singole Regioni/P.A., l’Istat provvede ad effettuare dei controlli preliminari. Questi prevedono innanzi tutto il controllo quantitativo del file inviato da ciascuna Regione/P.A. confrontando il numero di casi registrati con quelli dell’anno precedente e con quelli del Sistema di Sorveglianza dell’Istituto Superiore di Sanità (cfr. Fonti complementari) al quale le strutture devono fornire trimestralmente tabelle di dati aggregati. La mancata concordanza tra le due fonti presuppone un mancato invio di dati all’Istat che la Regione deve provvedere a recuperare.

Un ulteriore controllo di completezza viene effettuato utilizzando l’archivio del Ministero della Salute sulle Schede di dimissione ospedaliera (SDO) (cfr. Fonti complementari). Tale rilevazione viene ritenuta completa in quanto ad ogni ricovero registrato deve necessariamente corrispondere un rimborso alla struttura ospedaliera.

In ogni SDO vengono indicate fino a cinque diagnosi per il ricovero, utilizzando la classificazione ICD9-CM (International Classification of Diseases, 9th revision – Clinical Modification). Tale codifica permette di estrarre i casi di IVG da confrontare con i casi rilevati dall’Istat, a livello di singolo istituto di cura.

In caso di forti discrepanze tra i dati dei due archivi viene sollecitata la Regione/P.A. a verificare presso l'istituto le motivazioni di tale discordanza e di effettuare, se possibile, un recupero dei dati mancanti.

Nel caso in cui si siano svolti tutti i controlli e siano stati fatti tutti i recuperi possibili ma ancora permangano delle differenze, l’Istat (di concerto con la Regione) considera incompleti i dati comunicati dalla Regione stessa e procede alla stima dei dati mancanti per il calcolo dei tassi per età e stato civile. È stata presa questa decisione poiché i tassi (calcolati per 1000 donne di età 15-49 anni) sono fondamentali per la comprensione del fenomeno e delle sue tendenze nel corso del tempo.

Contestualmente al controllo quantitativo, si analizza la distribuzione delle singole variabili per individuare i valori fuori dominio, i casi di mancata risposta e i valori anomali. Il tutto viene effettuato in tempi brevi, per poter permettere alle Regioni di recuperare informazioni mancanti o errate presso gli istituti di cura.

Una volta stabilito che il file sia quello definitivo e che la Regione non possa fare ulteriori interventi di recupero o miglioramento delle informazioni, l’Istat procede all’applicazione di procedure di controllo e correzione dei dati.

Queste sono organizzate in varie fasi e utilizzano differenti metodologie:

- correzioni deterministiche (le correzioni vengono decise a priori e le imputazioni vengono inserite nei programmi informatici);

- correzioni probabilistiche (vengono definite a priori delle regole di compatibilità tra variabili e le correzioni vengono effettuate automaticamente con dei pacchetti informatici predisposti che individuano il valore da sostituire all’interno di un gruppo di record donatori, secondo il principio del minimo cambiamento);

- correzioni interattive (pur sussistendo le regole di compatibilità tra le variabili, alcuni record che presentano situazioni da approfondire – es. donna giovane con molti figli – vengono visualizzati tramite una maschera ed eventuali correzioni vengono decise al momento dal responsabile dell'indagine).

Storia

L’Istituto nazionale di statistica ha avviato nel 1979, in accordo con le Regioni e il Ministero della Salute, la rilevazione dei casi di interruzione volontaria di gravidanza a seguito dell’entrata in vigore della legge numero 194/78.

Nel corso del tempo sono state coinvolte tutte le Regioni e le Province Autonome come organi intermedi per uno svolgimento più accurato dell’indagine sul territorio.

L’utilizzo relativamente recente dell’informatica ha permesso di ottimizzare le comunicazioni tra l’organo centrale (Istat) e gli organi periferici (Regioni e istituti), di accelerare i tempi per la registrazione e le fasi di controllo e correzione dei dati.

Crescenti esigenze informative hanno condotto alla modifica o aggiunta di informazioni rilevate:

1995: è stato aggiunto il quesito sulla Cittadinanza;

2004: il luogo di nascita e di residenza viene indicato con il Comune e non più con la sola Provincia;

2004: viene chiesto di specificare il regime di ricovero (se ordinario o day hospital);

2010: è stato aggiunto il quesito sulla presenza di malformazioni fetali;

2010: è stata inserita la modalità ‘Farmacologico’ al quesito sul Tipo di intervento;

2011: viene chiesto di specificare il numero di accessi in caso di ricovero in day hospital;

2013: è stato aggiunta la voce ‘Sedazione profonda’ al quesito sulla Terapia antalgica.

2013: la modalità ‘Farmacologico’ al quesito sul Tipo di intervento è stata suddivisa in tre voci differenti: ‘Somministrazione di solo mifepristone’, ‘Somministrazione di mifepristone+prostaglandina’, ‘Somministrazione di sola prostaglandina’;

2013: è stata inserita la modalità ‘Mancato/incompleto aborto seguito da intervento chirurgico’ al quesito sulle Complicazioni.

Prospettive

Nel 2010 è stata ufficializzata l’approvazione da parte del Ministero della Salute e dell’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) all’utilizzo della metodica non chirurgica. La somministrazione di una o più pillole alla donna ha cambiato le modalità dell’aborto volontario, soprattutto in relazione al regime di ricovero, alla terapia antalgica utilizzata e alle eventuali complicazioni.

La possibilità di assumere la pillola al di fuori del contesto ospedaliero (proposta già avanzata da alcune Regioni) potrà rimettere in discussione il processo dell’indagine e nello specifico l’individuazione di altre unità di rilevazione oltre agli istituti di cura.

Classificazioni

Nella rilevazione vengono utilizzate le classificazioni territoriali dell’Istat sui Comuni, Province e Regioni [9] e sugli Stati esteri [10].

Riferimenti normativi

Legge 194/78 [11] Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza.

Fonti complementari attuali

L’Istituto Superiore di Sanità (ISS) utilizza l’indagine Istat per il proprio Sistema di Sorveglianza sull’IVG ricevendo trimestralmente dalle Regioni tavole riepilogative di dati. Questo consente all’Istat di verificare la completezza del dato regionale ricevuto annualmente, confrontandolo col numero dei casi comunicati dalle Regioni all’ISS.

Tramite le Schede di Dimissione Ospedaliera (cfr. Pagina) il Ministero della Salute registra informazioni su tutti i ricoveri avvenuti, quindi anche quelli relativi alle IVG. Questa fonte costituisce un’importante informazione alternativa per il consolidamento dei dati dell’indagine Istat, in quanto si suppone che la mancata registrazione dei ricoveri sia pressoché nulla a causa del rimborso che la struttura ospedaliera riceve per ogni ricovero.

Riferimenti bibliografici

Spinelli A. et al. (2011), Sistema di sorveglianza sull’Interruzione Volontaria di Gravidanza (IVG), in Atti del Convegno “La salute degli italiani nei dati del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (Cnesps)”, Roma, 16-17 giugno 2011.

Loghi M., D’Errico A., Spinelli A. (2012), Abortività volontaria delle donne straniere, capitolo “Salute degli immigrati” del rapporto Osservasalute 2011. Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane, Osservatorio nazionale sulla salute nelle regioni italiane, Prex, pp.229-231 [12].

Loghi M., Spinelli A., D’Errico A. (2013), “Il declino dell’aborto volontario”, in De Rose A., Dalla Zuanna G. (a cura di), Rapporto sulla popolazione. Sessualità e riproduzione nell’Italia contemporanea, Il Mulino, pp.97-116.

Scheda redatta da

Loghi Marzia

loghi@istat.it


Indagine sulle Dimissioni dagli istituti di cura per aborto spontaneo

La prima indagine sulle dimissioni dagli istituti di cura per aborto è stata effettuata dall’Istat nel 1956 ed è proseguita fino al 1977. In conseguenza della legge 194/1978 [13] Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza, l’Istat ha avviato due nuove rilevazioni, una sugli aborti spontanei e una sulle interruzioni volontarie della gravidanza.

Obiettivi conoscitivi e quadro di riferimento

La prima ha come campo di osservazione solo i casi di aborto spontaneo per i quali si sia reso necessario il ricovero in istituti di cura sia pubblici che privati. Gli aborti spontanei non soggetti a ricovero, quali ad esempio gli aborti che si risolvono senza intervento del medico o che necessitano di sole cure ambulatoriali, non vengono pertanto rilevati.

In Italia si definisce aborto spontaneo ogni interruzione involontaria della gravidanza; in particolare, ogni espulsione o morte del feto o dell’embrione che si verifichi entro il 180° giorno compiuto di gestazione (25 settimane e 5 giorni compiuti). Oltre tale soglia l’evento viene definito come nato morto e quindi non rilevato dalla presente indagine. A livello internazionale l’indicazione data dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) non distingue tra nati morti e aborti spontanei ma definisce l’evento genericamente come fetal death indipendentemente dalla settimana di gestazione [14]. In questo modo si possono operare confronti internazionali stabilendo di volta in volta a quale settimana di gestazione fare riferimento.

L’attuazione di tale proposta in Italia eviterebbe di incorrere in alcuni aspetti paradossali legati alla presenza della soglia che distingue i due eventi: ad esempio un nato vivo a 25 settimane, se deceduto entro la prima settimana di vita rientra nel computo della mortalità perinatale, mentre non vi contribuisce un nato morto con le stesse caratteristiche poiché viene classificato come aborto spontaneo.

Inoltre l'adempimento alle richieste Eurostat sul Regolamento Europeo sulle Cause di Morte [15] [16] farebbe riferimento ad un'unica fonte con informazioni tra loro omogenee, mentre attualmente i dati sulle fetal deaths vengono forniti dall'indagine sugli aborti spontanei e dal Ministero della Salute con i Certificati di Assistenza al parto (Cedap) [17].

Attraverso l’analisi di indicatori la rilevazione consente di studiare l’evoluzione delle tendenze in atto distinte per le principali caratteristiche socio-demografiche delle donne, evidenziando eventuali sottopopolazioni a rischio.

L’indagine è inserita nel Programma Statistico Nazionale [18] quindi fa parte del patrimonio informativo della statistica ufficiale.

Contenuti

La rilevazione è effettuata tramite un modello individuale e anonimo (cioè privo di elementi identificativi diretti) la cui compilazione viene effettuata dal personale amministrativo e/o sanitario dell’istituto di cura attingendo informazioni dalla cartella clinica e/o direttamente dalla donna [19]. I contenuti vengono concordati con il Ministero della Salute, l’Istituto Superiore di Sanità e le Regioni. Si cerca in questo modo di rispondere alle esigenze informative con il minor carico possibile sui rispondenti.

Il modello contiene due sezioni informative: una relativa alle caratteristiche socio-demografiche della donna e una riferita alle caratteristiche dell’aborto. Le prime comprendono la data di nascita; il comune di nascita e il comune di residenza; la cittadinanza; lo stato civile; il titolo di studio (il più elevato conseguito); la condizione professionale/non professionale; la posizione nella professione; il ramo di attività economica; gli eventi riproduttivi precedenti (numero di nati vivi, di nati morti, di aborti spontanei, di interruzioni volontarie della gravidanza); l’età gestazionale; settimane di amenorrea, eventuale ricorso a tecniche di riproduzione medico-assistita. Le notizie sull’aborto comprendono: data dell’aborto; causa; luogo e tipo di intervento; terapia antalgica; regime di ricovero e durata della degenza; complicazioni.

Output informativo

L’indagine fornisce alcuni indicatori utili per monitorare l’andamento del fenomeno nel tempo secondo alcune caratteristiche della donna, principalmente l’età. Tra questi l’indicatore più importante è il rapporto di abortività spontanea calcolato su 1000 nati vivi da donne in età feconda (15-49 anni).

Concettualmente sarebbe più corretto rapportare gli eventi al numero dei casi a rischio, cioè al totale delle gravidanze stimato come somma di: nati vivi, nati morti, interruzioni volontarie della gravidanza e aborti spontanei. Poiché non c’è omogeneità nella rilevazione di questi eventi a livello internazionale, si è optato per considerare a denominatore solo i nati vivi.

Il calcolo anche del rapporto standardizzato consente di effettuare dei confronti spazio-temporali al netto delle differenti strutture per età delle donne.

Diffusione

Vengono diffuse tavole contenenti gli indicatori e le distribuzioni territoriali delle variabili incluse nel modello di rilevazione.

I dati vengono diffusi annualmente e in forma definitiva. Il canale principale di diffusione è il datawarehouse delle statistiche prodotte dall’Istat [20] all’interno della sezione “Salute e Sanità” e della sottosezione “Salute riproduttiva della donna”. Tale modalità di diffusione consente di produrre tabelle personalizzate a partire da un ampio set di tavole predefinite.

Ogni anno i principali risultati vengono pubblicati anche su volumi istituzionali dell'Istat (Annuario statistico italiano, Bollettino mensile di statistica).

Gli indicatori sono riportati anche nel sistema informativo Health for All – Italia (cfr. Pagina corrispondente) [21] contenente dati e metadati su molteplici aspetti legati alla salute e alla sanità.

I dati elementari rilevati nel corso dell'indagine sono resi disponibili per gli utenti che ne facciano richiesta. In ogni caso, i dati sono rilasciati in forma anonima.

Processo e metodologie

Periodicità

La rilevazione è annuale.

Natura e caratteristiche del processo produttivo

Le Regioni/Province Autonome sono organi intermedi di rilevazione, pertanto l’Istat non ha contatti diretti con gli istituti di cura. Le uniche eccezioni sono costituite dalle Regioni Liguria, Abruzzo e Basilicata nelle quali la Regione non ha ancora impiantato un assetto organizzativo centralizzato per l’indagine sugli aborti spontanei. Alla fine di ogni anno alle Regioni/P.A. (e agli istituti di cura delle tre Regioni citate) viene inviato il materiale necessario per condurre l’indagine nel corso dell’anno successivo [22]. Tale materiale è costituito da:

- Modello di rilevazione;

- Circolare con le istruzioni per la compilazione del modello e per la conduzione dell’indagine;

- Informativa per la donna (poiché la normativa in materia statistica - d.lgs. n. 322/1989, art. 7, comma 2 - stabilisce che non può essere imposto l’obbligo di risposta su dati sensibili, quali quelli relativi allo stato di salute, viene fornita una informativa da sottoporre alla donna al momento del ricovero. Questa informativa deve mettere l’assistita in condizione di esprimere l’eventuale volontà contraria all’uso statistico dei suoi dati. In questa eventualità, i dati possono essere utilizzati dall’Istat solo in forma anonima, senza che sia possibile risalire all’identità dell’interessata, nemmeno in modo indiretto. Questo vuol dire che, anche se il modello di rilevazione non contiene il nominativo o il codice fiscale della donna, questa potrebbe essere identificata da un insieme di informazioni quali la data di nascita, il comune di residenza, la cittadinanza,ecc... Nel caso quindi in cui la donna si opponga all'uso statistico dei suoi dati, l'Istat riceve comunque l'informazione sull'evento, ma con l'oscuramento delle variabili che potebbero condurre in modo indiretto alla sua identificazione.

Le Regioni/P.A. hanno piena autonomia nell’organizzare la rilevazione sul territorio, l’importante è che all’Istat venga garantito l’invio del file annuale da parte della Regione/P.A. secondo tempi e modalità stabiliti nella circolare.

All’indagine annuale viene affiancata un’indagine periodica mensile che richiede ad ogni istituto solo il numero dei casi avvenuti ogni mese. In tal modo l’Istat ha un monitoraggio continuo del fenomeno e un termine di confronto per valutare successivamente la completezza dei dati finali.

Unità di rilevazione e unità di analisi

L’unità di analisi principale è costituita dall’evento di aborto spontaneo.

L’unità di rilevazione è l’istituto di cura dove viene ricoverata la donna. La lista anagrafica degli istituti di cura pubblici e privati autorizzati viene fornita da ogni Regione. Tale lista subisc continue variazioni a seguito di apertura/chiusura di istituti o di reparti di Ostetricia e ginecologia.

Disegno campionario

L’indagine è esaustiva pertanto vengono rilevati tutti i casi di aborto spontaneo per i quali si sia reso necessario il ricovero : la numerosità indicativa degli aborti spontanei è di circa 75.000 casi annui.

Tecnica di indagine e organizzazione della rilevazione

I dati vengono rilevati tramite un modello cartaceo che viene compilato all’interno della struttura ospedaliera dove la donna è stata ricoverata. Le informazioni possono essere richieste direttamente alla donna e/o desunte dalla cartella clinica.

Nel corso degli anni il modello di rilevazione è stato modificato e arricchito di variabili per far fronte alle crescenti esigenze informative. La valutazione dell’impatto di eventuali modifiche e aggiunte viene effettuata in collaborazione con le Regioni/P.A. che conoscono il carico statistico e le difficoltà di reperimento delle informazioni da parte degli istituti di cura.

L’Istat ha predisposto un software per la registrazione controllata dei dati che provvede a inviare a tutte le Regioni. Esso consente la registrazione dei modelli facilitata da una maschera a video che riproduce perfettamente il modulo cartaceo; permette di individuare e di correggere eventuali errori commessi durante la registrazione; permette di verificare in qualunque momento la correttezza dei dati di un qualsiasi archivio registrato in precedenza; consente l’esportazione dei dati secondo il tracciato record richiesto dall’Istat.

Processo di controllo e correzione dei dati e metodi di stima

A seguito dell’acquisizione dei dati inviati dalle singole Regioni/P.A., l’Istat provvede ad effettuare dei controlli preliminari. Questi prevedono innanzitutto il controllo quantitativo del file inviato dalla Regione confrontando il numero di casi della Regione/P.A. con quelli dell’anno precedente e con quelli comunicati mensilmente dalle singole strutture. La mancata concordanza tra le due fonti presuppone un mancato invio di dati all’Istat che la Regione/P.A. deve provvedere a recuperare.

Un ulteriore controllo di completezza viene effettuato utilizzando l’archivio del Ministero della Salute sulle Schede di dimissione ospedaliera (SDO) (cfr. Fonti complementari). Tale rilevazione viene ritenuta completa in quanto ad ogni ricovero registrato deve necessariamente corrispondere un rimborso alla struttura ospedaliera.

In ogni SDO vengono indicate fino a cinque diagnosi per il ricovero, utilizzando la classificazione ICD9-CM (International Classification of Diseases, 9th revision – Clinical Modification). Tale codifica permette di estrarre i casi di aborto spontaneo da confrontare con i casi rilevati dall’Istat, a livello di singolo istituto di cura.

In caso di forti discrepanze tra i dati dei due archivi viene sollecitata la Regione/P.A. a verificare presso gli istituti le motivazioni di tale discordanza e di effettuare, se possibile, un recupero dei dati mancanti.

Nel caso in cui si siano svolti tutti i controlli e siano stati fatti tutti i recuperi possibili ma ancora permangano delle differenze, l’Istat (di concerto con la Regione) considera incompleti i dati comunicati dalla Regione stessa e procede alla stima dei dati mancanti per il calcolo dei rapporti per età. È stata presa questa decisione poiché i rapporti (calcolati per 1000 nati vivi da donne di età 15-49 anni) sono fondamentali per la comprensione del fenomeno e delle sue tendenze nel corso del tempo.

Contestualmente al controllo quantitativo, si analizza la distribuzione delle singole variabili per individuare i valori fuori dominio, i casi di non indicato e i valori anomali. Il tutto viene effettuato in tempi brevi, per poter permettere alle Regioni di recuperare informazioni mancanti o errate presso gli istituti di cura.

Una volta stabilito che il file sia quello definitivo e che la Regione non possa fare ulteriori interventi di recupero o miglioramento delle informazioni, l’Istat procede all’applicazione di procedure di controllo e correzione dei dati.

Queste sono organizzate in varie fasi e vengono utilizzate differenti metodologie:

- correzioni deterministiche (le correzioni vengono decise a priori e le imputazioni vengono inserite nei programmi informatici);

- correzioni probabilistiche (vengono definite a priori delle regole di compatibilità tra variabili e le correzioni vengono effettuate automaticamente con dei pacchetti informatici predisposti che individuano il valore da sostituire all’interno di un gruppo di record donatori, secondo il principio del minimo cambiamento);

- correzioni interattive (pur sussistendo le regole di compatibilità tra le variabili, alcuni record che presentano situazioni da approfondire – es. donna giovane con molti figli – vengono visualizzati tramite una maschera ed eventuali correzioni vengono decise al momento).

Storia

L’Istituto nazionale di statistica ha avviato nel 1979 la rilevazione delle dimissioni dagli istituti di cura per aborto spontaneo a seguito dell’entrata in vigore della legge numero 194/78.

Nel corso del tempo sono state coinvolte quasi tutte le Regioni come organi intermedi per uno svolgimento più accurato dell’indagine sul territorio. Attualmente le uniche eccezioni sono costituite dalla Liguria, l’Abruzzo e la Basilicata.

L’utilizzo relativamente recente dell’informatica ha permesso di ottimizzare le comunicazioni tra l’organo centrale (Istat) e gli organi periferici (Regioni e istituti), di accelerare i tempi per la registrazione e le fasi di controllo e correzione dei dati.

Crescenti esigenze informative hanno condotto alla modifica o aggiunta di informazioni rilevate:

1995: è stato aggiunto il quesito sulla Cittadinanza;

2004: il luogo di nascita e di residenza viene indicato con il Comune e non più con la sola Provincia;

2004: viene chiesto di specificare il regime di ricovero (se ordinario o day hospital);

2011: viene chiesto di specificare il numero di accessi in caso di ricovero in day hospital;

2013: è stato aggiunta la voce ‘Sedazione profonda’ al quesito sulla Terapia antalgica.

Prospettive

L’adeguamento alle raccomandazioni internazionali che non prevedono la distinzione tra aborto spontaneo e nato morto è oggetto di discussione nei tavoli di incontro tra Istat, Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Regioni e operatori sanitari. L’acquisizione di un’unica dicitura (morte fetale) metterebbe in discussione gli attuali flussi informativi e comporterebbe la loro completa riorganizzazione: è per questo che gli enti coinvolti stanno valutando attentamente tutte le implicazioni del caso.

L’Istat sta lavorando per un’acquisizione dei dati direttamente via web che sostituirebbe l’attuale programma di registrazione che scarica i dati in locale e impone l’invio di un file complessivo regionale.

Classificazioni

Nella rilevazione vengono utilizzate le classificazioni territoriali dell’Istat sui Comuni, Province e Regioni [23] e sugli Stati esteri [24].

Fonti complementari attuali

L’Istat ha avviato, contestualmente all’indagine annuale, una rilevazione denominata Indagine rapida sulle dimesse per aborto spontaneo. Tramite questo flusso di dati l’Istat riceve mensilmente il numero di aborti spontanei registrati da ogni singolo istituto di cura: questo consente di verificare la completezza del dato regionale ricevuto annualmente, avviando attività di recupero nei casi di mancata corrispondenza tra le due fonti.

Tramite le Schede di Dimissione Ospedaliera (cfr. Pagina) il Ministero della Salute registra informazioni su tutti i ricoveri avvenuti, quindi anche quelli relativi all’aborto spontaneo. Questa fonte costituisce un’importante informazione alternativa per la validazione dei dati dell’indagine Istat, in quanto si suppone che la mancata registrazione dei ricoveri sia pressoché nulla a causa del rimborso che la struttura ospedaliera riceve per ogni ricovero.

Riferimenti bibliografici

Loghi M., Spinelli A., D’Errico A. (2010), ‘Abortività spontanea’ e ‘Abortività volontaria’, capitolo ‘Salute materno-infantile’ del rapporto Osservasalute 2010. Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane, Osservatorio nazionale sulla salute nelle regioni italiane, Prex, pp. 265-273 [25].

Loghi M., Giorgi P., Pierannunzio D. (2008), ‘Negative pregnancy outcomes by gestational age in Italy’, “Genus”, Vol. LXIV, N. 3-4, pp. 83-89 [26].

Scheda redatta da:

Loghi Marzia

loghi@istat.it