Schede di dimissione ospedaliera

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Schede di dimissione ospedaliera

La Scheda di dimissione ospedaliera (Sdo) è lo strumento ordinario per la raccolta delle informazioni relative a ogni paziente dimesso (compresi i deceduti) dagli istituti di cura pubblici e privati su tutto il territorio nazionale.

Obiettivi conoscitivi e quadro di riferimento

La finalità principale dell’introduzione della Sdo é quella di raccogliere tutte le informazioni necessarie al sistema di finanziamento degli ospedali basato, dal 1995, sul numero e sulla tipologia di prestazioni ospedaliere erogate. Sulla base delle informazioni contenute nella Sdo, infatti, ogni ricovero viene classificato in categorie specifiche denominate Diagnosis related groups (Drg).

Il sistema Drg è costituito da un numero di codici che è variabile nelle diverse versioni. Attualmente viene adottata la versione 24 costituita da 579 categorie finali di ricoveri. I criteri principali su cui si basa l’attribuzione al singolo ricovero di uno dei codici Drg fanno riferimento all’omogeneità nel consumo delle risorse e alla significatività clinica della categoria finale. In termini più semplici, le informazioni fondamentali in base alle quali al ricovero viene attribuito un certo codice Drg sono la diagnosi principale alla dimissione, gli interventi chirurgici e le terapie effettuati nel corso del ricovero. Possono inoltre essere determinanti l’età del paziente, l’eventuale presenza di altre patologie, già presenti al momento del ricovero (patologie concomitanti) o sviluppate durante la degenza (complicazioni) e lo stato alla dimissione (vivo, deceduto, dimesso contro il parere dei sanitari, trasferito ad altro reparto). I Drg possono essere chirurgici (caratterizzati dalla presenza di un intervento chirurgico o di altra procedura significativa in relazione ad una specifica diagnosi principale) o medici.

I codici Drg sono classificati in 25 categorie diagnostiche principali (Major diagnostic categories - Mdc), le quali raggruppano le malattie e i disturbi relativi a un unico organo o apparato.

La normativa italiana ha fissato per ogni Drg una tariffa economica. Il primo decreto contenente le tariffe valide a livello nazionale è il decreto del Ministero della Salute del 14 dicembre 1994, successivamente aggiornato con il decreto ministeriale del 30 giugno 1997. Le tariffe nazionali sono state modificate nuovamente con il decreto ministeriale del 12 settembre 2006 e, recentemente, con il decreto ministeriale del 18 ottobre 2012. Le Regioni hanno la facoltà di emanare propri tariffari attraverso decreti regionali. Volendo semplificare un sistema che in realtà è molto articolato e complesso, si può dire che applicando le tariffe al codice Drg presente nelle Sdo, si giunge a quantificare l’ammontare monetario che ogni ospedale deve avere dalla Regione quale rimborso delle prestazioni ospedaliere erogate.

La Sdo è una fonte di dati sanitari istituita principalmente per finalità amministrative ed economico-gestionali, per cui il suo utilizzo a fini statistici, e soprattutto a fini epidemiologici, richiede una particolare cautela. Un primo problema è legato alla copertura dei dati. Si tenga presente che il sistema di finanziamento a prestazione interessa solo gli ospedali che operano all’interno del Servizio sanitario nazionale (Ssn), cioè quelli pubblici e quelli privati accreditati. Rimangono escluse le case di cura private non accreditate che, non avendo alcun rapporto di convenzione con il Ssn, non rientrano nel sistema di rimborso. In questo quadro, sebbene la normativa preveda l’obbligo di compilazione della Sdo per tutti i casi di ricovero, avviene che le strutture private non accreditate siano di fatto meno interessate a compilarle. Tuttavia, la percentuale di copertura per queste strutture è andata aumentando negli anni e si è assestata al 59% nel 2012. Per gli ospedali pubblici e privati accreditati invece la copertura è pari al 99%.

Sempre relativamente alle difficoltà connesse con l’utilizzo della Sdo per fini statistici e/o epidemiologici si citano le seguenti problematiche:

• il set di variabili incluso nella rilevazione è stato selezionato principalmente in base alle esigenze connesse con l’attribuzione del Drg. Pertanto alcune variabili che possono avere un interesse strettamente epidemiologico sono mancanti (ad esempio l’esposizione a determinati fattori di rischio o lo status socio-economico del paziente);

• la diagnosi principale alla dimissione ha una definizione economica più che epidemiologica: il termine principale riferito alla diagnosi utilizzata per classificare il ricovero ci si riferisce al fatto che, tra tutte le diagnosi/patologie di cui è affetto il paziente, viene selezionata quella che, nel corso del ricovero, ha assorbito più risorse e non quella più importante dal punto di vista della salute del paziente;

• una differente accuratezza nella compilazione delle informazioni richieste può falsare le analisi epidemiologiche e i confronti nel tempo e nello spazio (l’omissione dell’indicazione delle diagnosi secondarie, ad esempio, può falsare le analisi che necessitano di definire il livello di complessità del ricovero guardando alle patologie concomitanti).

Nonostante tutte queste limitazioni, la Sdo rimane l’unica fonte di dati sanitari con copertura nazionale che consente valutazioni sullo stato di salute della popolazione, alternative e complementari a quelle tradizionalmente utilizzate e riferite alla mortalità.

Contenuti

La Sdo contiene i dati relativi all’ospedale, le informazioni sulle caratteristiche del paziente e le informazioni sulle caratteristiche del ricovero.

Per quanto riguarda l’ospedale, attraverso il codice identificativo è possibile risalire (mediante un linkage con la lista anagrafica delle strutture ospedaliere) alla sua collocazione territoriale (comune, provincia, Asl e regione di appartenenza) e al suo rapporto con il Ssn (pubblico, privato accreditato, privato non accreditato) e nell’ambito di ognuna di queste tipologie si può conoscere il tipo di ospedale, ovvero se si tratta di una azienda ospedaliera, di un policlinico universitario o di una casa di cura.

Le caratteristiche sociodemografiche del paziente che vengono rilevate sono la data di nascita, il sesso, il luogo di nascita, il luogo di residenza, lo stato civile, la cittadinanza e la Asl di appartenenza. Dal 2010 (anno di riferimento dei dati) è stato aggiunto il titolo di studio, importante proxy del livello socio-economico dell’individuo, utile per l’utilizzo dei dati a fini epidemiologici e per lo studio delle disuguaglianze nella salute.

Per quanto riguarda il ricovero, una distinzione fondamentale è tra il ricovero in regime ordinario (con pernottamento in ospedale) ed il ricovero in regime di day hospital (con accessi limitati a parte della giornata); di entrambi si conosce la durata della degenza, il reparto da cui è stato dimesso il paziente, le diagnosi alla dimissione, il percorso terapeutico (interventi chirurgici e/o procedure), il Drg. Sulla base del reparto da cui è stato dimesso il paziente i ricoveri sono ulteriormente classificati in ricoveri per acuti, ricoveri di riabilitazione e ricoveri di lungodegenza.

Come accennato in precedenza, la diagnosi principale è la condizione, identificata alla fine del ricovero, che risulta essere la principale responsabile del bisogno di trattamento o di indagini diagnostiche. Le diagnosi secondarie sono quelle condizioni che coesistono al momento del ricovero, o che si sviluppano in seguito a tale momento, e che influenzano il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza. L'intervento chirurgico principale indica la procedura chirurgica eventualmente effettuata nel corso del ricovero.

Le diagnosi alla dimissione e gli interventi e procedure diagnostiche (nella Sdo oltre alla diagnosi principale e all’intervento principale è possibile riportare fino a cinque diagnosi e interventi secondari) sono codificati utilizzando la Classificazione internazionale delle malattie, IX revisione, modificazione clinica (ICD9CM) aggiornata periodicamente dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e tradotta in italiano dal Ministero della Salute. Così come i Drg, anche questa Classificazione viene periodicamente aggiornata. Fino al 2005 (anno di riferimento dei dati) per la codifica delle diagnosi (principale e secondarie) e delle procedure (principale e secondarie) è stata utilizzata la classificazione ICD9CM versione 1997. Dal 2006 è stata adottata la versione 2002. A partire dal 2009 a tutt’oggi viene adottata la versione 2007.

Dal 2010 (anno di riferimento dei dati) per i ricoveri con diagnosi principale riferita a traumatismo o avvelenamento viene richiesta anche la compilazione del codice di causa esterna (codice E), che indica la natura della condizione morbosa, cioè fornisce indicazioni sulle modalità con cui è avvenuto l’evento (ad esempio, se il ricovero avviene per frattura del femore va indicato l’evento a seguito del quale si è verificato l’incidente, per esempio per incidente da traffico di veicolo a motore riguardante collisione con altro veicolo, codice E813).

Sempre dal 2010 sono state aggiunte anche le variabili “data di prenotazione” e “classe di priorità” necessarie per calcolare gli indicatori relativi ai tempi di attesa per i ricoveri programmati. La classe di priorità si articola in quattro classi: CLASSE A - Ricovero entro 30 giorni per i casi clinici che, potenzialmente, possono aggravarsi rapidamente al punto da diventare emergenti o, comunque, da recare grave pregiudizio alla prognosi; CLASSE B - Ricovero entro 60 giorni per i casi clinici che presentano intenso dolore o gravi disfunzioni o grave disabilità, ma che non manifestano la tendenza ad aggravarsi rapidamente al punto di diventare emergenti nè possono, per l’attesa, ricevere grave pregiudizio alla prognosi; CLASSE C - Ricovero entro 180 giorni per i casi clinici che presentano minimo dolore, disfunzione o disabilita, e non manifestano tendenza ad aggravarsi nè possono, per l’attesa, ricevere grave pregiudizio alla prognosi; CLASSE D - Ricovero senza attesa massima definita per i casi clinici che non causano alcun dolore, disfunzione o disabilità. Questi casi devono, comunque, essere effettuati almeno entro 12 mesi.

I contenuti della SDO sono descritti nei diversi Decreti ministeriali che si sono succeduti dal 1991 e sono riportati nel sito del Ministero della Salute. [1]

Output informativo

Di seguito si descrivono i principali indicatori usualmente calcolati sulla base delle informazioni rilevate con le Sdo e pubblicati dal Ministero della Salute.

Indicatori di efficienza:

o Degenza media: durata media della degenza ottenuta mediante il rapporto tra il numero di giornate di ricovero ed il numero di dimissioni.

o Degenza media standardizzata per case mix: analoga alla degenza media, rappresenta la durata media che si sarebbe osservata qualora la complessità della casistica trattata dall’ospedale fosse la stessa dello standard preso a riferimento.

o Degenza media preoperatoria: giornate trascorse tra il giorno del ricovero e il giorno dell’intervento rapportate al numero di dimissioni.

o Indice comparativo di performance: esprime l’efficienza, in termini di degenza media, di un ospedale in rapporto all’efficienza media di un insieme di ospedali di riferimento con analoga composizione della casistica; valori di ICP inferiori a 1 esprimono una degenza media inferiore rispetto a quella attesa; valori superiori a 1 esprimono una degenza media superiore rispetto a quella attesa.

o Tempi medi di attesa per i ricoveri programmati: giornate trascorse tra il giorno di prenotazione del ricovero e il giorno di ammissione in ospedale rapportate al numero di dimissioni.

Indicatori di complessità:

o Peso medio del ricovero: rapporto tra la somma dei pesi relativi associati ai Drg ed il numero di dimissioni; il peso relativo è un valore associato a ciascun Drg che indica il rapporto fra il costo medio dello specifico Drg ed il costo medio del caso medio (calcolato su tutti i Drg); esso è pertanto correlato alla complessità del trattamento durante il ricovero; i pesi relativi associati agli attuali Drg sono riportati nel decreto ministeriale del 18 dicembre 2008.

o Indice di case-mix: esprime la complessità dei casi trattati da un ospedale in rapporto alla complessità media di un insieme di ospedali di riferimento, ad esempio l’insieme degli ospedali italiani.

Indicatori di efficacia e appropriatezza:

o Indicatori di appropriatezza organizzativa: percentuale di dimissioni da reparti chirurgici con Drg medico sul totale delle dimissioni in regime ordinario da reparti chirurgici; percentuale di ricoveri in day hospital di tipo diagnostico (per accertamenti dello stato di salute) sul totale dei ricoveri in day hospital con Drg medico; percentuale di ricoveri brevi (0-1 giorno) sul totale dei ricoveri in regime ordinario con Drg medico; percentuale di ricoveri brevi (2-3 giorni) sul totale dei ricoveri in regime ordinario con Drg medico; percentuale di ricoveri con degenza oltre il valore soglia (tale valore, specifico per ciascun Drg, fissa il limite al di sopra del quale il ricovero si ritiene anomalo per durata della degenza) sul totale dei ricoveri in regime ordinario con Drg medico di pazienti con età di 65 anni e oltre; percentuale di ricoveri in regime ordinario con Drg a rischio di inappropriatezza (i Drg a rischio di inappropriatezza erano originariamente 43 ed erano stati definiti nel Dpcm del 29 novembre 2001 e, successivamente sono stati aumentati a 108, elencati nel Patto per la Salute 2010-2012, approvato il 3 dicembre 2009).

o Indicatori di appropriatezza clinica: percentuale di parti cesarei sul totale dei parti; percentuale di interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia; tassi di ospedalizzazione per tonsillectomia, prostatectomia, appendicectomia e isterectomia (rapporto tra il numero di dimissioni per i singoli interventi e la popolazione residente per 100.000).

o Indicatori di ridotta accessibilità e funzionalità dei servizi territoriali: tassi di ospedalizzazione per diabete non controllato, per asma nell'adulto (>17 anni), per insufficienza cardiaca nell’adulto (>17 anni), per insufficienza cardiaca nell’anziano (>64 anni), per influenza nell'anziano (>64 anni), per patologie correlate all'alcool (rapporti tra il numero di dimissioni per le singole diagnosi e la popolazione residente per 100.000).

o Indicatori di qualità dell’assistenza: tassi di ospedalizzazione per malattie polmonari croniche ostruttive, per diabete con complicanze, per amputazione dell'arto inferiore in pazienti diabetici (rapporti tra il numero di dimissioni per le singole diagnosi e la popolazione residente per 100.000); percentuale di riammissioni non programmate per schizofrenia sul totale delle dimissioni per schizofrenia; percentuale di riammissioni non programmate per disturbo bipolare sul totale delle dimissioni per disturbo bipolare.

o Indicatori di rischio clinico in ambito ospedaliero: infezioni dovute a cure mediche; embolia polmonare o DVT (trombosi venosa profonda) post-chirurgiche; infezioni post-chirurgiche; traumi ostetrici in parto naturale con ausilio di strumenti; traumi ostetrici in parto naturale senza ausilio di strumenti (dimissioni per la specifica complicanza rapportate alle dimissioni totali per 100.000).

Indicatori di domanda e mobilità:

o Tassi di ospedalizzazione grezzi: rapporti tra il numero di dimissioni e la popolazione residente per 1.000.

o Tassi di ospedalizzazione standardizzati per età: la standardizzazione calcola il tasso riferito ad un’unica popolazione di riferimento, ad esempio la popolazione italiana residente al censimento 2001, in modo da effettuare confronti, ad esempio tra regioni, al netto della diversa struttura per età.

o Percentuale di mobilità passiva: percentuale di residenti nella regione ricoverati fuori regione.

o Percentuale di mobilità attiva: percentuale di ricoveri erogati a pazienti residenti in altre regioni.

Diffusione

I dati vengono diffusi dal Ministero della Salute nel Rapporto annuale sull'attività di ricovero ospedaliero. L’Istat pubblica i dati riferiti al complesso delle Sdo nel sistema informativo ‘’Health for All – Italia’’. L’Istat, inoltre, pubblica i dati relativi all’ospedalizzazione per disturbi psichici nel proprio sistema informativo I.Stat sotto la voce Salute e sanità, Ricorso ai servizi sanitari.

Processo e metodologie

Periodicità, natura e caratteristiche del processo produttivo

Il decreto ministeriale del Ministero della Salute n.135/2010 all’art. 2 disciplina la tempistica di trasmissione delle informazioni e la rilevanza della trasmissione ai fini dei finanziamenti regionali, stabilendo che dal 1° gennaio 2010 la trasmissione dei dati Sdo al Ministero della Salute da parte delle Regioni e delle province autonome avviene con la seguente periodicità: a) per l’anno 2010, trimestralmente, mediante invio, entro il 15 maggio, il 15 agosto, il 15 novembre 2010 ed il 28 febbraio 2011, rispettivamente, dei dati relativi alle dimissioni del primo, secondo, terzo e quarto trimestre 2010; b) dall’anno 2011, mensilmente, mediante invio, entro il 15 di ciascun mese, a cominciare da marzo e fino a dicembre, dei dati relativi alle dimissioni del secondo mese precedente quello dell’invio ed entro il 31 gennaio dell’anno successivo per gli ultimi 2 mesi dell’anno.


Unità di rilevazione e unità di analisi

Unità di rilevazione: ospedale

Unità di analisi: dimissioni ospedaliere


Tecnica di indagine e organizzazione della rilevazione

Ciascuna struttura di ricovero provvede alla compilazione delle Sdo a partire dalle cartelle cliniche dei pazienti dimessi. Successivamente provvede ad inviare i dati alla Regione, la quale, dopo aver effettuato i dovuti controlli, invia i dati al Ministero della Salute. L’Istat riceve annualmente i dati Sdo dal Ministero della Salute per le proprie finalità istituzionali (diffusione di dati statistici e finalità di ricerca statistica).


Storia

La rilevazione della morbosità ospedaliera è stata istituita dall’Istat nel 1954 con periodicità annuale e con riferimento a tutte le dimissioni dagli istituti di cura pubblici e privati nel corso dell’anno solare.

Dal 1971 al 1994 la rilevazione, effettuata attraverso il modello Istat D.10, è stata campionaria e relativa alle sole dimissioni nei primi sette giorni di ciascun mese dell’anno.

A partire dal 1995 la rilevazione dell’Istat è stata sostituita con la Scheda di dimissione ospedaliera (Sdo), istituita dal Ministero della salute con il decreto ministeriale del 28 dicembre 1991, successivamente integrato e disciplinato dal decreto ministeriale del 26 luglio 1993.

Successivamente, i contenuti informativi della Sdo sono stati aggiornati con la pubblicazione del decreto ministeriale del 27 ottobre 2000, n. 380 (Regolamento recante norme concernenti l'aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati) e del decreto ministeriale n. 135 del 8 luglio 2010 (Regolamento recante integrazione delle informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera, regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000, n. 380).

Prospettive

Classificazioni

Codici dei Comuni, delle Province e delle Regioni [2]


Classificazione degli stati esteri [3]


Classificazione internazionale delle malattie, IX revisione, modificazione clinica (ICD9CM) [4]


Riferimenti normativi

Normativa relativa ai contenuti informativi della Sdo:

1. decreto ministeriale del 28 dicembre 1991: Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera. [5]

2. decreto ministeriale del 26 luglio 1993: Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati [6]

3. decreto ministeriale del 27 ottobre 2000: Regolamento recante norme concernenti l'aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati [7]

4. decreto ministeriale n. 135 del 8 luglio 2010: Regolamento recante integrazione delle informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera, regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000, n. 380. [8]


Normativa relativa al contenimento dei ricoveri a rischio di inappropriatezza:

1. D.P.C.M. del 29 novembre 2001: Definizione dei livelli essenziali di assistenza. [9]

2. Patto per la Salute 2010-2012, approvato il 3 dicembre 2009. [10]

3. decreto ministeriale del 10 dicembre 2009: Controlli sulle cartelle cliniche. [11]


Normativa relativa alle classificazioni delle diagnosi, degli interventi e delle procedure:

1. decreto ministeriale del Ministero della Salute del 21 novembre 2005: Aggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche, contenute nella scheda di dimissione ospedaliera, e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliere [12]

2. decreto ministeriale del 18 dicembre 2008: Aggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliere [13]


Normativa relativa alle tariffe nazionali per i Drg:

1. decreto ministeriale del Ministero della Salute del 15 aprile 1994: Determinazione dei criteri generali per la fissazione delle tariffe delle prestazioni di assistenza specialistica, riabilitativa ed ospedaliera [14]

2. decreto ministeriale del Ministero della Salute del 14 dicembre 1994: Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera [15]

3. decreto ministeriale del Ministero della Salute del 30 giugno 1997: Aggiornamento delle tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera, di cui al decreto ministeriale 14 dicembre 1994 [16]

4. decreto ministeriale del Ministero della Salute del 12 settembre 2006: Ricognizione e primo aggiornamento delle tariffe massime per la remunerazione delle prestazioni sanitarie [17]

5. decreto ministeriale del Ministero della Salute del 18 ottobre 2012: Remunerazione prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti, assistenza ospedaliera di riabilitazione e di lungodegenza post acuzie e di assistenza specialistica ambulatoriale [18]


Fonti complementari

Link

http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_4.jsp?lingua=italiano&tema=Assistenza,%20ospedale%20e%20territorio&area=ricoveriOspedalieri

Riferimenti bibliografici

Ministero della Salute, Rapporto annuale sull'attività di ricovero ospedaliero. Anni vari [19]

ISTAT, Health for All – Italia, Sistema informativo territoriale su sanità e salute [20]

Istat, I.Stat, Salute e sanità, Ricorso ai servizi sanitari, Ospedalizzazione per disturbi psichici [21]


Scheda redatta da:

Burgio Alessandra

burgio@istat.it